Sedación Terminal

Cuando un enfermo terminal llega a la última fase de su enfermedad, antes de morir, se le suele recomendar la sedación terminal, aunque se dice que se aplica a tan sólo el 20 % de los pacientes: es decir, uno de cada cinco.

Eutanasia lenta

Los partidarios de la eutanasia denominan a la sedación terminal como eutanasia lenta.

La estrategia reciente de la Real Sociedad Holandesa de Médicos, es la de recomendar a sus miembros que no practiquen la eutanasia mediante procedimientos "rápidos", que provocan la muerte en cosa de pocos minutos o pocas horas. Aconseja, en su lugar, la sedación terminal, que induce la muerte en tres o cuatro días, ya que, de acuerdo con la legislación local, no se considera eutanasia. Así, la eutanasia se ve libre de implicaciones legales.

El enfermo terminal

El enfermo terminal es aquel que tiene un pronóstico de supervivencia inferior a los 6 meses. Y también es aquel que no responde a ningún tratamiento curativo.

Se suele afirmar que se entiende por sedación terminal la administración deliberada de fármacos para producir una disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé próxima, con la intención de aliviar un sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzable con otras medidas y con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente. Por el contrario, se incurre en un error al afirmar que se prevé que la inconsciencia sea irreversible: hoy día los expertos prefieren afirmar que la inconsciencia no sea profunda y que no sea irreversible, puesto que todos los procesos son reversibles, a no ser que se pretenda deliberadamente que sea irreversible para que el enfermo no vuelva en sí, en cuyo caso se habla de matar por eutanasia.

Buena praxis

La buena práctica en sedación terminal se caracteriza por:

1. Calmar el dolor en su justa medida y bajo control.
2. No inducir al sueño ni a la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia.
3. No acortar la vida del paciente, ni siquiera como doble efecto.

Libertad del enfermo

El enfermo sigue siendo persona y mantiene inviolablemente sus derechos humanos, entre los que está la libertad de decisión. Por eso, hay que respetar su decisión si decide no someterse a la sedación terminal. Las leyes, además, amparan la decisión del enfermo en los países democráticos (no amparan la decisión del suicidio asistido o eutanasia porque no son derechos; hay excepciones, como en Bélgica, Holanda y un estado americano, es decir, menos del 1% de los países; es decir, en el 99% de los países del planeta no hay eutanasia ni suicidio asistido médicamente).

Composición de la sedación

La sedación se compone de varios fármacos: tranquilizantes, benzodiacepinas  y analgésicos mórficos. La clave de su utilización está en las combinaciones contraindicadas y en las cantidades administradas.

En cuanto a los fármacos más habituales:

1. Morfina, cloruro mórfico: se suele utilizar por vía intravenosa (IV), bien en un gotero, o bien en su bote independiente del gotero. También se administra directamente en la palomilla.

2. Midazolam (dormicum): también IV.

3. Haloperidol, buscapina, amitriptilina, imipramina, carbamazepina, clonacepam, fenitoína, valproico ácido, mexiletina, dexametasona, metilprednisolona, prednisona, prazosina, capsaicina, calcitonina, clonidina, dextrometorfano, ketamina, ácido etidrónico, calcitonina, clodrónico ácido, estroncio-89, clorpromazina, levomepromazina, escopolamina, octreótido.

Cantidades

En cuanto a las cantidades:

1. Morfina: hay tres grandes clasificaciones, según sea el paciente:
1. No Habituado a la morfina: se comienza con 3 mg. cada 4 horas. Eso es suficiente para calmar el dolor tipo infarto. Una dosis superior a los 40 mg./día es letal, para el Dr. Grenville, médico inglés.
2. Habituado a la morfina con abstinencia: las dosis altas que solía administrarse, pasan a ser letales por su abstinencia.
3. Habituado a la morfina sin abstinencia: puede administrarse hasta varios miles de mg. al día, pero depende del paciente, que debe ser sometido a estrecha vigilancia.
4. El Dr. Grenville, reduciría las anteriores cantidades a la mitad en el caso de un paciente anciano, pequeño, enfermo o frágil. El Dr. Grenville cree que una dosis más pequeña que la letal podría producir coma a largo plazo con daño del cerebro, sin necesariamente tener que causar la muerte por la interrupción total de la respiración.

2. Midazolam: Para la Agencia Española del Medicamento, la dosis para la sedación consciente y en el caso de los adultos de más de 60 años y los pacientes debilitados o con enfermedades crónicas se debe empezar administrando una cantidad de 0,5 a 1 mg. Pueden administrarse más dosis de 0,5 a 1 mg según las necesidades. Habitualmente no es necesaria una dosis total superior a 3,5 mg.

Combinaciones

En cuanto a las combinaciones:

Las benzodiacepinas (como el midazolam, valium, etc.) potencian a los mórficos, por lo que hay que vigilar la administración, combinación y dosificación de cada uno de los fármacos y también en su conjunto.

La leyenda del doble efecto: pugna superada.

En incierto que los analgésicos sedantes correctos tengan un doble efecto en el sentido de aliviar el dolor y a la vez acortar la vida del paciente. Ese supuesto doble efecto no existe en el caso de enfermos sometidos a mucho dolor, porque el propio dolor acorta la vida; con lo que aliviando el dolor con mórficos no se acorta la vida, sino que además se alarga (pero la sobredosis de analgésicos no es que tenga un doble efecto, sino triple: dormir, aliviar el dolor y acortar la vida).

No se trata de prolongar artificialmente la vida −existe el deber moral de aceptar la muerte y de dejar que ella finalmente siga su curso−; pero tampoco se trata de acortar la ­­­vida artificialmente con sobredosis de sedantes contraindicados.

El Dr. Soria dice en la voz “Drogas” de la GER: “Respecto al uso de estas drogas en enfermos desahuciados, tampoco hay nada que objetar al propósito de ayudar a morir sin dolor, con tal que no se busque directamente acortar la vida y aunque el uso de estos analgésicos pueda eventualmente acelerar la muerte, por los efectos tóxicos concomitantes a su administración. Son precisas, sin embargo, dos condiciones: 1) que no se pretenda suprimir por principio el dolor, y a toda costa, sino simplemente atenuarlo o quitarlo de un modo razonable; 2) que los sedantes no imposibiliten para prepararse a la muerte con lucidez de espíritu, y para cumplir los deberes con Dios, con la familia y con la sociedad”

Pero hoy día, con el avance farmacológico y técnico, no se produce el doble efecto de acortar la vida, como dice la Conferencia Episcopal Española en la pregunta 36. ¿No puede considerarse, entonces, una forma de eutanasia el aplicar sustancias analgésicas, a sabiendas de que eso puede acortar la vida del paciente?

“No. Cuando el tratamiento del dolor es ya prácticamente lo único que se puede hacer por el enfermo terminal, el efecto secundario que ciertos analgésicos tengan respecto del acortamiento de la vida no puede considerarse como una forma de eutanasia, porque no se persigue el destruir esa vida, sino aliviar el dolor; y este propósito paliativo puede, ante la inminencia de la muerte, ser preferente para esperar la llegada de la muerte en las condiciones menos angustiosas.

Es lo mismo que sucede con quien - alpinistas, bombero... - asume un riesgo cierto, pero pretende una cosa buena sin ánimo suicida alguno. Esto es legitimo aunque eventualmente pueda ser causa de muerte.

Por otra parte, se puede en muy buena medida dar por superada la vieja pugna entre tratar el dolor y acortar la vida: los recientes avances en el tratamiento eficaz del dolor y de la enfermedad terminal han reducido casi por completo el riesgo de anticipar indebidamente la muerte de ciertos pacientes. (Comité para la Defensa de la Vida "LA EUTANASIA" 100 CUESTIONES Y RESPUESTAS SOBRE LA DEFENSA DE LA VIDA HUMANA Y LA ACTITUD DE LOS CATÓLICOS Febrero de 1993)

El conquistador de la muerte

El agente sanitario ni es el señor de la vida, ni el conquistador de la muerte. Por eso, no debe −no está indicado− dejar de alimentar o de hidratar al enfermo terminal: “La alimentación y la hidratación, aún artificialmente administradas, son parte de los tratamientos normales que siempre se le han de proporcionar al enfermo cuando no resultan gravosos para él: su indebida suspensión significa una verdadera y propia eutanasia”. (Carta de los agentes sanitarios Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios, Ciudad del Vaticano 1995,  120)

“Para el médico y sus colaboradores no se trata de decidir sobre la vida o sobre la muerte de una persona. Se trata simplemente de ser médico, o sea, de interrogarse y decidir a ciencia y conciencia, sobre el tratamiento y cuidado respetando el vivir y morir del enfermo que se le ha confiado”. (Carta de los agentes sanitarios Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios, Ciudad del Vaticano 1995,  121)

No dormir al enfermo

La sedación no tiene por qué dormir al enfermo. La sedación más cuidadosa tiene en cuenta todos los aspectos de la persona y evita la inconsciencia del paciente. Por el contrario, la sedación menos profesional deja al paciente dormido y se despreocupa de sus necesidades espirituales y materiales.

No es necesario, sin motivos graves, privar de la conciencia al moribundo

“Sucede además la eventualidad de causar con los analgésicos la supresión de la conciencia en el agonizante. Tal empleo merece una particular consideración: No es necesario, sin motivos graves, privar de la conciencia al moribundo. A veces, el recurso sistemático a narcóticos que reducen el enfermo al estado de inconsciencia encubre el deseo, frecuentemente inconsciente de los agentes de la salud, de no mantener una relación con el que está falleciendo. En realidad lo que se está buscando no es tanto aliviar el sufrimiento del enfermo, sino más que todo eliminar el malestar de los que rodean al paciente. Se priva a quien esta próximo a morir de la posibilidad de “vivir la propia muerte”, introduciéndolo en una inconsciencia indigna de un ser humano. Es por esto que el suministro de narcóticos con el solo objetivo de evitarle al moribundo un fin consciente es “una práctica verdaderamente deplorable”. Es diversa la situación cuando existe una seria indicación clínica del uso de analgésicos supresores de la conciencia, como es el caso de la presencia de dolores violentos e insoportables. Entonces la anestesia es lícita, pero bajo condiciones previas: que el agonizante haya satisfecho o pueda todavía satisfacer sus deberes morales, familiares y religiosos”. (Carta de los agentes sanitarios Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios, Ciudad del Vaticano 1995, 124)

“Existe un derecho de la persona a estar informada sobre su propio estado de vida. Este derecho no disminuye ni se excluye en presencia de un diagnóstico de enfermedad que conduce a la muerte, sino que encuentra motivaciones ulteriores. A tal información, en efecto, están vinculadas importantes e indelegables responsabilidades. Aquí se ubican las responsabilidades ligadas a las terapias a seguir con el consentimiento informado del paciente.

La aproximación de la muerte lleva consigo la responsabilidad de cumplir determinados deberes que miran las relaciones propias con la familia, el ordenamiento de eventuales cuestiones profesionales, la resolución de asuntos pendientes con terceros. Para un creyente, la cercanía de la muerte exige la disposición a determinados actos que se han de realizar con plena conciencia, especialmente el encuentro reconciliador con Dios en el sacramento de la penitencia.

No se puede abandonar la persona a la inconsciencia en la «hora» decisiva de su vida, substrayéndola de si misma y de su última y más importante decisión.

La muerte representa un momento demasiado esencial para que su perspectiva sea evitada”. (Carta de los agentes sanitarios Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios, Ciudad del Vaticano 1995,  125)

Cóctel lítico

Las mezclas líticas (neuropléjico + antihistamínico + analgésico) se usaban con fines anestésicos, pero también se usan con fines homicidas. El cóctel lítico no debe usarse en la sedación terminal.

El cóctel lítico tiene más incidencia cuanto mayor o menor es la edad del paciente: es decir, en los niños y los ancianos.

1. Cóctel lítico clásico: combinación de 25 mg. de meperidina, 25 mg. de prometacina y 25 mg. de clorpromacina que está en desuso por los avances farmacológicos.
2. Cóctel del Hospital Severo Ochoa: 80 mg./día de Cloruro mórfico (morfina), 200 mg./día de Clorazepato Dipotásico (tranxilium), y 60 de Midazolam (dormicum) en valores medios y aproximados. Es de acción lenta.

3.    Cocktail Brompton: cóctel de morfina y cocaine, usado habitualmente como analgesia en enfermos terminales de cancer. La formulación varía pero contiene típicamente 15 mg. de morfina hydrochloride y 10 mg. de cocaína hydrochloride por cada 10 ml. de cóctel. Origen: Brompton Chest Hospital, London, England, donde se desarrolló.

4. Cóctel DPT: demerol, phenergan, y thorazine.
5. Cóctel TS-BP-CP: Tiopental Sódico, Bromuro de Pancuronio y Cloruro Potásico. El TS (o Tiopentato) es un barbitúrico –anestésico hipnótico de acción ultracorta– que hace perder la consciencia, el BP es un relajante muscular que paraliza el diafragma y deprime la respiración, y el CP provoca un paro cardíaco. El TS actúa como el Midazolam; el BP como el Tranxilium; y el CP como la morfina.
6. Cóctel del Dr. Luey Omar Mohamed al Tei de Kirkuk (Irak): Diazepam (Valium, ansiolítico hipnótico), Diclofenaco (Voltaren, analgésico) y Dexametasona (Decadron, corticoide antivómitos). Tiempo de fallecimiento, 3 horas.